أخصائي اعتماد مسبق / أخصائي اعتماد مسبق أول

المسؤوليات والواجبات الرئيسية

• ضمان الالتزام الكامل بسياسة الاعتماد المسبق لمجلس الضمان الصحي التعاوني ومعايير نفيز وبروتوكولات التغطية لكل جهة دافع.
• منع بدء الخدمات غير المصرح بها أو غير المغطاة أو غير المتعاقد عليها.
• دعم تنفيذ والامتثال لإجراءات الطوارئ الخاصة بتوقف نظام نفيز.
• التحقق من اكتمال التوثيق السريري واستخدام مجموعة البيانات الدنيا لكل طلب.
• مراجعة ملاحظات الطبيب المعالج والتشخيصات والوصفات الطبية والمبررات السريرية للتأكد من دقتها وكفايتها.
• التحقق من الضرورة الطبية وفقاً للإرشادات القائمة على الأدلة ومعايير مجلس الضمان الصحي التعاوني وضوابط جهة الدفع.
• ضمان دقة الترميز السريري وربط المخططات لمنع رفض المطالبات.
• رفع التوثيق غير المكتمل أو غير الدقيق للتصحيح قبل التقديم.
• التنسيق مع الأطباء المعالجين والممرضين والأطباء الزائرين للحصول على الموافقات وتوضيح تفاصيل الحالة.
• التواصل بشأن الموافقات والرفض واستفسارات جهات الدفع ضمن المهلة الزمنية التي يحددها مجلس الضمان الصحي التعاوني.
• الرد على استفسارات جهة الدفع أو المؤمن خلال 30 دقيقة من الاستلام.
• رفع الحالات العاجلة أو ذات الأولوية العالية (طوارئ، عناية مركزة، أورام، أو إجراءات عالية التكلفة) فوراً إلى مدير الاعتماد المسبق.
• مراقبة قوائم انتظار نظام المستشفى ونفيز لمتابعة الحالات المعلقة أو المستفسر عنها في الوقت الفعلي.
• الحفاظ على تحديث حالة الاعتماد في نظام المستشفى وسجل المريض.
• ضمان إكمال 100% من الموافقات لجميع حالات الخروج في نفس اليوم.
• التأكد من أن حالات الخروج في نفس اليوم والحالات عالية التكلفة قد تم اعتمادها بالكامل قبل إصدار الفاتورة.
• توثيق جميع الموافقات والرفض واتصالات جهات الدفع في السجل الطبي للمريض.
• المشاركة في عملية تسوية الخروج اليومية والإبلاغ عن الموافقات المعلقة لمدير الاعتماد المسبق.
• مراجعة جميع حالات رفض الاعتماد المسبق المستلمة عبر نفيز أو بوابات جهات الدفع أو نظام المستشفى مرتين على الأقل في كل وردية.
• تصنيف حالات الرفض حسب السبب (تبرير مفقود، ازدواجية، خدمة غير مغطاة، تجاوز الحد، خطأ في الترميز، أو تقديم متأخر).
• تسجيل جميع حالات الرفض في سجل تتبع الرفض مع رقم الملف الطبي للمريض ورقم الاعتماد المسبق واسم جهة الدفع وسبب الرفض واسم الطبيب.
• التنسيق مع مشرف الاعتماد المسبق لضمان مراجعة وتحليل كل حالة رفض ضمن المهلة الزمنية المحددة.
• التواصل مباشرة مع الطبيب المعالج للتوضيح أو الحصول على التوثيق المفقود للحالات المرفوضة.
• تقديم ملاحظات بناءة وتوجيه للأطباء لتجنب التكرار، بالرجوع إلى بروتوكولات اعتماد جهة الدفع وإرشادات مجلس الضمان الصحي التعاوني ومتطلبات مجموعة بيانات نفيز.
• إجراء إحاطات في نفس اليوم لحالات الرفض التي تشمل خدمات عالية التكلفة.
• إعادة تقديم التوثيق المصحح ضمن فترة الطعن الخاصة بجهة الدفع وفقاً للوائح.
• التنسيق مع ممثل التأمين أو الطبيب الزائر لإعادة التقديم العاجلة أو ذات الأولوية العالية.
• تأكيد استلام الحالات المعاد تقديمها في نظام المستشفى وبوابات جهات الدفع.
• تحديد الأسباب الجذرية لجميع حالات الرفض وتوثيق التوصيات التصحيحية.
• التمييز بين حالات الرفض التي يمكن تجنبها والتي لا يمكن تجنبها أثناء التحليل في نهاية اليوم.
• تقديم ملخص يومي للرفض إلى مدير الاعتماد المسبق، يشمل إجمالي حالات الرفض ونسبة القابل للتجنب مقابل غير القابل للتجنب وأنماط الرفض عالية القيمة أو المتكررة وتفصيل حسب جهة الدفع والطبيب وفئة الخدمة.
• التوصية بإجراءات تصحيحية مثل تحديث قائمة مجموعة البيانات الدنيا أو قوالب التبرير أو جلسات توعية مركزة للأطباء.
• التعاون مع مجموعة فقية للرعاية الصحية لتحسين تنبيهات نظام المستشفى (مثل الإشارة التلقائية للتوثيق غير المكتمل أو ربط المخططات غير الصحيح).
• المشاركة في اجتماعات أداء مجموعة الاعتماد المسبق الأسبوعية لعرض اتجاهات الرفض والدروس المستفادة.
• ضمان الشفافية الكاملة لجميع حالات الرفض أمام مدير الاعتماد المسبق وقادة مجموعة الاعتماد المسبق.
• دعم إعداد لوحة معلومات الرفض الأسبوعية، تشمل إجمالي حالات الرفض ونسبة القابل للتجنب مقابل غير القابل للتجنب ومتوسط وقت الموافقة وأهم 10 خدمات أو أطباء أو جهات دفع مساهمة.
• تسليط الضوء على الإجراءات التصحيحية الفورية المتخذة واقتراح إجراءات متابعة للمشكلات المتكررة.
• التمسك بمعايير التواصل المهني والحفاظ على توثيق رسمي لجميع المراسلات الداخلية والخارجية.
• ضمان الامتثال المستمر للوائح مجلس الضمان الصحي التعاوني ونفيز ولوائح جهات الدفع التعاقدية في كل مرحلة من مراحل الاعتماد المسبق وإدارة الرفض.
• الإبلاغ عن أي عدم امتثال أو انحراف في العملية لمدير الاعتماد المسبق للتصحيح الفوري وإدراجه في مراجعة مجموعة الاعتماد المسبق.
• مهام أخرى يتم تكليفها ضمن نطاق المسؤولية ومتطلبات الوظيفة.

المهارات والقدرات

• معرفة قوية بقوانين مجلس الضمان الصحي التعاوني وسياسات الاعتماد المسبق وبروتوكولات جهات الدفع.
• حكم سريري وقدرة على تقييم الضرورة الطبية.
• اهتمام عالٍ بالتفاصيل وقدرة على إدارة الطلبات عالية الحجم تحت ضغط الوقت.
• مهارات تواصل وتفاوض وتوثيق قوية.

الخبرة

• 3-5 سنوات من الممارسة السريرية، مع سنتين على الأقل في مجال الاعتماد المسبق أو التأمين أو إدارة الاستخدام.

التعليم

• درجة البكالوريوس في الطب والجراحة أو الصيدلة أو طب الأسنان أو مجال ذي صلة.

اللغة

• إجادة ممتازة للغة الإنجليزية والعربية تحدثاً وكتابة.

التراخيص/الشهادات

• يفضل الحصول على ترخيص مزاولة المهنة من الهيئة التنظيمية الصحية الإقليمية مثل (الهيئة السعودية للتخصصات الصحية / هيئة الصحة بدبي).

المهارات المطلوبة