مدير عمليات المطالبات الطبية (قائمة انتظار)

• معالجة جميع الدفعات اليومية من المطالبات المخصصة وفقاً للسياسة الطبية وإرشادات تسوية مطالبات المرضى الداخليين/الخارجيين باستخدام خلفيته الطبية بالتزامن مع الإرشادات المقررة، يومياً لضمان سير العمل بسلاسة.
• التأكد من معالجة كل مطالبة وفقاً لقائمة الخطوات التي تتضمن فحص المطالبة الورقية (أو الصورة الممسوحة ضوئياً على نظام إدارة المستندات)، والتحقق المتبادل مع بيانات المطالبات الإلكترونية على نظام Edge، وعكس القرار الصحيح لكل مطالبة على نظام العمليات.
• تحقيق الهدف اليومي من حيث عدد المطالبات المعالجة.
• مناقشة جميع المطالبات عالية المستوى/عالية القيمة مع مدير المطالبات الطبية عندما يكون القرار صعباً ومدروساً جيداً.
• تحقيق الجودة المطلوبة من خلال الوصول إلى مستوى دقة لا يقل عن 95% في مراجعات الجودة الشهرية، وذلك للحفاظ على معيار الجودة المحدد للوظيفة.
• اتخاذ قرارات طبية سليمة تقلل من فرصة الاعتراض من قبل مقدمي الخدمة، واستشارة المدير الطبي عند الشك.
• الإبلاغ عن الاتجاهات غير الطبيعية لممارسات مقدمي الخدمة فيما يتعلق بالمطالبات المسواة عند الحاجة.
• اكتشاف حالات الاحتيال وإساءة الاستخدام والهدر (FWA) ورفعها إلى الفرق المعنية وفقاً لإرشادات معالجة المطالبات.

المهارات المطلوبة