أخصائي اعتماد / أخصائي اعتماد أول

المسؤوليات والواجبات الرئيسية

• ضمان الالتزام الكامل بسياسة الموافقة المسبقة لمجلس الضمان الصحي ومعايير نفيز وبروتوكولات التغطية لكل جهة دافعة.
• منع بدء الخدمات غير المصرح بها أو غير المغطاة أو غير المتعاقد عليها.
• دعم تنفيذ والامتثال لإجراءات الطوارئ الخاصة بتوقف نظام نفيز.
• التحقق من اكتمال الوثائق السريرية واستخدام مجموعة البيانات الدنيا لكل طلب.
• مراجعة ملاحظات تقدم الطبيب المعالج والتشخيصات والوصفات والمبررات السريرية للتأكد من دقتها وكفايتها.
• التحقق من الضرورة الطبية بما يتماشى مع الإرشادات القائمة على الأدلة ومعايير مجلس الضمان الصحي ومعايير جهة الدفع.
• ضمان دقة الترميز السريري وربط المخططات لمنع رفض المطالبات.
• تصعيد الوثائق غير المكتملة أو غير الدقيقة لتصحيحها قبل التقديم.
• التواصل مع الأطباء المعالجين والممرضين والأطباء الزائرين لتأمين الموافقات وتوضيح تفاصيل الحالات.
• إبلاغ الموافقات والرفض واستفسارات جهات الدفع ضمن الأطر الزمنية التي يحددها مجلس الضمان الصحي.
• الرد على استفسارات جهة الدفع أو شركة التأمين خلال 30 دقيقة من الاستلام.
• تصعيد الحالات العاجلة أو ذات الأولوية العالية (الطوارئ، العناية المركزة، الأورام، أو الإجراءات عالية التكلفة) فورًا إلى مدير الموافقات المسبقة.
• مراقبة قوائم انتظار نظام المعلومات الصحية/نفيز لمتابعة الحالات المعلقة أو المستفسر عنها في الوقت الفعلي.
• الحفاظ على تحديث حالة الموافقة في نظام المعلومات الصحية وسجل المريض.
• ضمان إكمال 100% من الموافقات لجميع حالات الخروج في نفس اليوم.
• التأكد من الموافقة الكاملة على حالات الخروج في نفس اليوم والحالات عالية التكلفة قبل إصدار الفاتورة.
• توثيق جميع الموافقات والرفض واتصالات جهة الدفع في السجل الطبي للمريض.
• المشاركة في عملية تسوية الخروج اليومية والإبلاغ عن الموافقات المعلقة إلى مدير الموافقات المسبقة.
• مراجعة جميع حالات رفض الموافقة المسبقة المستلمة عبر نفيز أو بوابات جهات الدفع أو نظام المعلومات الصحية مرتين على الأقل في كل وردية.
• تصنيف حالات الرفض حسب السبب (تبرير مفقود، تكرار، خدمة غير مغطاة، تجاوز الحد، خطأ في الترميز، أو تقديم متأخر).
• تسجيل جميع حالات الرفض في سجل تتبع الرفض مع رقم الملف الطبي للمريض ورقم الموافقة المسبقة واسم جهة الدفع وسبب الرفض واسم الطبيب.
• التنسيق مع مشرف الموافقات المسبقة لضمان مراجعة وتحليل كل حالة رفض ضمن المهلة الزمنية المحددة.
• التواصل مباشرة مع الطبيب المعالج للتوضيح أو المستندات المفقودة المتعلقة بالحالات المرفوضة.
• تقديم ملاحظات وإرشادات بناءة للأطباء لتجنب تكرار الرفض، بالرجوع إلى بروتوكولات الموافقة المسبقة لشركة التأمين وإرشادات مجلس الضمان الصحي ومتطلبات مجموعة بيانات نفيز.
• إجراء إحاطات في نفس اليوم لحالات الرفض التي تنطوي على خدمات عالية التكلفة.
• إعادة تقديم الوثائق المصححة خلال فترة الاستئناف الخاصة بجهة الدفع وفقًا للوائح.
• التواصل مع ممثل التأمين أو الطبيب الزائر لإعادة التقديم العاجلة أو ذات الأولوية العالية.
• تأكيد استلام الحالات المعاد تقديمها في نظام المعلومات الصحية وبوابات جهات الدفع.
• تحديد الأسباب الجذرية لجميع حالات الرفض وتوثيق التوصيات التصحيحية.
• التمييز بين حالات الرفض التي يمكن تجنبها والتي لا يمكن تجنبها أثناء التحليل في نهاية اليوم.
• تقديم ملخص يومي لحالات الرفض إلى مدير الموافقات المسبقة، يغطي إجمالي حالات الرفض، ونسبة القابل للتجنب إلى غير القابل للتجنب، وأنماط الرفض عالية القيمة أو المتكررة، وتفصيل حسب جهة الدفع والطبيب وفئة الخدمة.
• التوصية بإجراءات تصحيحية مثل تحديثات قائمة مجموعة البيانات الدنيا أو قوالب التبرير أو جلسات مركزة للأطباء.
• التعاون مع فقيه التقنية لتحسين تنبيهات نظام المعلومات الصحية (مثل الإشارة التلقائية إلى الوثائق غير المكتملة أو ربط المخططات غير الصحيح).
• المشاركة في اجتماعات أداء مجموعة الموافقات المسبقة الأسبوعية لعرض اتجاهات الرفض والدروس المستفادة.
• ضمان الشفافية الكاملة لجميع حالات الرفض لمدير الموافقات المسبقة وقادة مجموعة الموافقات المسبقة.
• دعم إعداد لوحة معلومات الرفض الأسبوعية، بما في ذلك إجمالي عدد حالات الرفض، والنسبة المئوية للقابل للتجنب مقابل غير القابل للتجنب، ومتوسط وقت الموافقة، وأعلى 10 خدمات أو أطباء أو جهات دفع مساهمة.
• إبراز الإجراءات التصحيحية الفورية المتخذة واقتراح إجراءات متابعة للمشكلات المتكررة.
• التمسك بمعايير التواصل المهني والحفاظ على توثيق رسمي لجميع المراسلات الداخلية والخارجية.
• ضمان الامتثال المستمر للوائح مجلس الضمان الصحي ونفيز ولوائح جهات الدفع التعاقدية في كل مرحلة من مراحل إدارة الموافقة المسبقة والرفض.
• الإبلاغ عن أي عدم امتثال أو انحراف في العملية إلى مدير الموافقات المسبقة للتصحيح الفوري وإدراجه في مراجعة مجموعة الموافقات المسبقة.
• واجبات أخرى كما يتم تكليفه ضمن نطاق المسؤولية ومتطلبات الوظيفة.

المهارات والقدرات

• معرفة قوية بقوانين مجلس الضمان الصحي وسياسات الموافقة المسبقة وبروتوكولات جهات الدفع.
• حكم سريري وقدرة على تقييم الضرورة الطبية.
• اهتمام عالٍ بالتفاصيل وقدرة على إدارة الطلبات عالية الحجم تحت قيود الوقت.
• مهارات تواصل وتفاوض وتوثيق قوية.

الخبرة

• 3-5 سنوات من الممارسة السريرية، مع سنتين على الأقل في الموافقة المسبقة/التأمين أو إدارة الاستخدام.

التعليم

• درجة البكالوريوس في الطب والجراحة أو الصيدلة أو طب الأسنان أو مجال ذي صلة.

اللغة

• إتقان ممتاز للغة الإنجليزية والعربية كتابةً ومحادثة.

التراخيص/الشهادات

• يفضل الحصول على ترخيص لمزاولة المهنة وفقًا للهيئة التنظيمية الصحية الإقليمية (مثل الهيئة السعودية للتخصصات الصحية / هيئة الصحة بدبي).

المهارات المطلوبة