مدير التميز السريري

المسؤوليات

• تطبيق الإرشادات والبروتوكولات السريرية القائمة على الأدلة على الحالات الداخلية.
• إجراء مراجعات الحالات السريرية عند الضرورة الطبية والملاءمة.
• إدارة الحالات المعقدة وعالية المخاطر، والتصعيد عند الحاجة.
• تقييم مسارات الرعاية وجودة الرعاية والنتائج عبر قنوات الرعاية الداخلية والخارجية.
• إجراء التحقيقات الطبية (FIs) وتوصيف المستشفيات.
• تطبيق مبادئ التمحور حول المريض والعضو في عمليات إدارة الرعاية السريرية.
• الموازنة بين الملاءمة السريرية والكفاءة في التكلفة وتجربة العميل في قرارات الرعاية.
• التفاعل الاستباقي مع المرضى عاليي المخاطر والمزمنين لتحسين التجربة والنتائج.
• التنسيق مع مقدمي الخدمة في الموقع والأطراف الثالثة بشأن فحوصات الجودة والتوثيق، ومعالجة الإخفاقات فوراً.
• دعم برامج إدارة علاقات العملاء لدى الأطراف الثالثة.
• مراجعة ملاءمة القبول ومستوى الرعاية.
• مراجعة استخدام الخدمات الداخلية فوراً، ضمن المعايير المتفق عليها لبرنامج الإدارة الشاملة للحالات الداخلية.
• مراقبة مدة الإقامة ودعم تخطيط الخروج.
• تحديد الحالات عالية التكلفة والتوصية بالتدخلات ومبادرات احتواء التكلفة.
• تدقيق وإبلاغ عن الاحتيال وإساءة الترميز وعدم الامتثال لمعايير الترميز.
• التحقق من جميع الخدمات الداخلية المتكبدة وتدقيقها والإبلاغ عنها.
• مراجعة ومعالجة المطالبات الداخلية في الموقع مقابل السياسة الطبية وبنود الفواتير وإرشادات التحكيم، مع التحقق المتقاطع من بيانات المطالبات الفعلية والإلكترونية.
• تطبيق الحكم الطبي وشروط وأحكام الاتفاقية لمنع الإساءة والاحتيال والعلاج المفرط.
• تصعيد المطالبات عالية الأهمية وعالية القيمة لاتخاذ القرار.
• التنسيق مع المستشفيات لحل مشكلات المطالبات الداخلية.
• تطبيق معايير الجودة عبر إدارة الرعاية السريرية.
• إجراء فحوصات ضمان الجودة السريرية ومراقبة الجودة.
• مراقبة الالتزام بالإرشادات السريرية والبروتوكولات والمتطلبات التنظيمية.
• تتبع مؤشرات الجودة في العمليات اليومية والتوصية بالتحسينات التي توحد الممارسة السريرية.
• توثيق القرارات السريرية لدعم التدقيق والامتثال.

المهارات المطلوبة